Του Εμμανουήλ Πολυζόπουλου
Ψυχίατρου- Ψυχοθεραπευτή
Στη σωματόμορφη διαταραχή πόνου η προεξάρχουσα διαταραχή είναι έντονος παρατεταμένος πόνος, για τον οποίο δεν υπάρχει οργανική εξήγηση.
Οι ασθενείς αυτής της κατηγορίας δεν συνιστούν μια ομοιόμορφη ή εσωτερικά συνεκτική ομάδα αλλά αντίθετα, είναι μία συλλογή από ετερογενείς υποομάδες πόνου, όπως οσφυαλγία, κεφαλαλγία, άτυπα άλγη του προσώπου και χρόνια πυελικά άλγη. Ο πόνος του ασθενούς μπορεί να είναι μετατραυματικός, νευροπαθολογικός, νευρολογικός, ιατρογενής ή μυοσκελετικός. Μερικοί ασθενείς είναι δυνατόν να έχουν άλλες μείζονες ψυχιατρικές διαταραχές, ενώ άλλοι μπορεί να μην έχουν καμία.
Υποτίθεται πως οι αιτίες του σωματόμοφου πόνου είναι ψυχολογικές. αν και μπορεί να μην υπάρχει άμεση εμφανής απόδειξη σε κάθε περίπτωση. To DSM-III-R απαιτεί την ύπαρξη 6 μηνών ενασχόλησης με τον πόνο και ότι επίσης είτε δεν υπάρχει οργανική παθολογία που να δικαιολογεί τον πόνο ή ο πόνος υπερβαίνει εμφανώς την οποιαδήποτε αποδείξιμη παρούσα παθολογία.
ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΑ ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΣΩΜΑΤΟΜΟΡΦΗΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΗΣ ΠΟΝΟΥ (DSM-III-R).
Α. Ενασχόληση με τον πόνο για τουλάχιστον έξι μήνες.
Β. Είτε το (1) είτε το (2):
- Κατάλληλη έρευνα δεν αποκαλύπτει οργανική παθολογία ή παραφυσιολογικό μηχανισμό (π.χ μία σωματική διαταραχή ή τα αποτελέσματα τραυματισμού) που να δικαιολογεί τον πόνο.
- Όταν υπάρχει σχετιζόμενη οργανική παθολογία, το ενόχλημα του πόνου ή η προκύπτουσα κοινωνική ή επαγγελματική έκπτωση είναι υπερβολική σε σχέση με ό,τι θα αναμενόταν απ’ τα φυσικά ευρήματα.
Επιδημιολογία
Το σύμπτωμα του πόνου είναι ίσως το συχνότερο ενόχλημα στην ιατρική πρακτική. Τα δυσίατα σύνδρομα πόνου είναι επίσης συνήθη. Το 1980 στις ΗΠΑ δόθηκαν πάνω από 10 δις δολλάρια για αποζημιώσεις ανικανότητας σε ασθενείς με χρόνια προβλήματα πόνου. Μόνο η οσφυαλγία αποτελεί λόγο ανικανότητας για 7 εκατομμύρια Αμερικανούς και είναι η αιτία για περισσότερες από 8 εκατομμύρια ιατρικές επισκέψεις ετησίως.
Η σωματόμορφη διαταραχή πόνου διαγιγνώσκεται δύο φορές συχνότερα στις γυναίκες απ' ό,τι στους άνδρες. Η ηλικία αιχμής της έναρξης είναι η τέταρτη και πέμπτη δεκαετία, καθώς η ανοχή του πόνου εξασθενίζει με την ηλικία. Η διαταραχή αυτή είναι επίσης πιο κοινή στους ανθρώπους με επαγγέλματα του μπλε κολλάρου.
Αιτιολογία
- Ψυχοδυναμικά: Ο πόνος έχει ασυνείδητα νοήματα που προέρχονται από βρεφικά και παιδικά βιώματα. Είναι μία μέθοδος εξασφάλισης αγάπης. μια τιμωρία για κακή πράξη και ένας τρόπος εξιλέωσης για ενοχές και επανόρθωσης μιας έμφυτης αίσθησης κακού. Ανάμεσα στους χρησιμοποιούμενους αμυντικούς μηχανισμούς είναι η μετάθεση, η υποκατάσταση και η απώθηση. Η ταυτοποίηση παίζει ένα ρόλο όταν ο ασθενής αναλαμβάνει τον ρόλο ενός αμφιθυμικού αντικειμένου αγάπης που επίσης υπέφερε από πόνο, όπως ενός γονιού. Η άμυνα της συμβολοποίησης χρησιμοποιείται όταν ο πόνος αντιπροσωπεύει ένα ανέκφραστο συναισθηματικό ισοδύναμο.
- Μαθησιακή Θεωρία : Οι συμπεριφορές πόνου ενισχύονται όταν αμείβονται και αναστέλλονται όταν αγνοούνται ή τιμωρούνται. Για παράδειγμα τα συμπτώματα πόνου μπορούν να γίνουν εντονότερα όταν συνοδεύονται απ' την φροντίδα και περιποιητική συμπεριφορά των άλλων, οικονομικό όφελος ή την επιτυχή αποφυγή δυσάρεστων δραστηριοτήτων.
- Διαπροσωπικά : Ο δυσίατος πόνος έχει θεωρηθεί ένα- μέσο χειρισμού και εξασφάλισης πλεονεκτημάτων στις διαπροσωπικές σχέσεις (π.χ γία να εξασφαλισθεί η αφοσίωση ενός μέλους της οικογένειας ή για σταθεροποιηθεί ένας εύθραυστος γάμος). Ένα τέτοιο δευτερογενές όφελος είναι πολύ σημαντικό γι' αυτούς τους ασθενείς.
- Νευρολογικά : Ο εγκεφαλικός φλοιός μπορεί να αναστείλει, την πυροδότηση των προσαγωγών ινών του πόνου. Η σεροτονίνη είναι πιθανότατα ο κύριος νευρομεταβιβαστής στην καταστολή των ανασταλτικών οδών και ou ενδορφίνες πιθανά επίσης παίζουν ένα ρόλο στην κεντρική ρύθμιση του πόνου. Η έλλειψη ενδορφίνης φαίνεται να σχετίζεται με την αύξηση των εισερχόμενων αισθητικών ερεθισμάτων.
Κλινική περιγραφή.
Το προεξάρχον γνώρισμα της σωματόμορφης διαταραχής πόνου είναι μία ενασχόληση με έντονο και συνεχή πόνο για τουλάχιστον 6 μήνες, η οποία δεν έχει μια επαρκή ιατρική αιτιολόγηση. Ο πόνος συχνά δεν ανταποκρίνεται στην ανατομική κατανομή του νευρικού συστήματος. όμως μπορεί μερικές φορές να μιμείται πολύ καλά την κατανομή του πόνου μιας γνωστής νόσου.
Οι ασθενείς με τη διαταραχή έχουν συχνά ένα μακρύ ιστορικό ιατρικής και χειρουργικής περίθαλψης. επισκεπτόμενοι πολλούς γιατρούς και ζητώντας πολλά φάρμακα. Μπορεί να είναι ιδιαίτερα επίμονοι στην επιθυμία τους να χειρουργηθούν. Είναι εντελώς απορροφημένοι στον πόνο τους, θεωρώντας τον σαν την πηγή της δυστυχίας τους." Αυτοί οι ασθενείς συχνά αρνούνται κάθε συγκινησιακή δυσφορία και υποστηρίζουν ότι η υπόλοιπη ζωή τους είναι θαυμάσια. Μπορεί επίσης να έχουν ένα ιστορικό κατάχρησης ουσιών ή αλκοολισμού.
Η μείζων κατάθλιψη είναι παρούσα σε ένα ποσοστό 25-50% ενώ η δυσθυμία ή καταθλιπτικά συμπτώματα αναφέρονται στο 60-100% των ασθενών αυτών. Μερικοί ερευνητές πιστεύουν πως ο χρόνιος πόνος είναι σχεδόν πάντα μία παραλλαγή της καταθλιπτικής διαταραχής, είναι δηλ. μια συγκαλυμμένη (masked) ή σωματοποιημένη μορφή της κατάθλιψης. Τα κυριότερα καταθλιπτικά συμπτώματα σε τέτοιους ασθενείς είναι η έκπτωση της ενεργητικότητας (anergia), η ανηδονία. η μειωμένη libido, η αϋπνία και η ευερεθιστότητα. Οι μεταβολές της διούρησης, η απώλεια βάρους και η ψυχοκινητική επιβράδυνση εμφανίζονται σπανιότερα.
Διαφορική διάγνωση
Ο παθολογικός πόνος δύσκολα μπορεί να διακριθεί απ' το ψυχογενή πόνο, κυρίως γιατί και οι δύο δεν είναι αμιγείς. Ο παθολογικός πόνος κυμαίνεται σε ένταση και είναι ιδιαίτερα ευαίσθητος σε συγκινησιακές και γνωσιακές επιρροές, στην επίδραση της προσοχής και της κατάστασης. Ο πόνος που δεν ποικίλλει και δεν είναι ευαίσθητος σε κάποιον απ' αυτούς τους παράγοντες είναι πιο πιθανό να είναι ψυχογενής. Αν ο πόνος δεν αυξομειώνεται και ο ασθενής δεν ανακουφίζεται, έστω προσωρινά, με την απόσπαση της προσοχής και τα αναλγητικά, τότε ο κλινικός μπορεί να υποπτευθεί μια σημαντική ψυχογενή συμμετοχή.
Ο πόνος είναι ένα απ' τα συμπτώματα της σωματοποιητικής διαταραχής και μπορούν να δοθούν και οι δυο διαγνώσεις αν ο ασθενής πληροί τα κριτήρια και για τις δυο. Εν τούτοις η σωματοποιητική διαταραχή περιλαμβάνει πολλά άλλα σωματικά συμπτώματα, αρχίζει πριν από την ηλικία των 30 και είναι σπάνια στους άνδρες. Οι υποχονδριακοί είναι δυνατόν να παραπονούνται για πόνο και η ενασχόληση τους με το σώμα και η πεποίθηση τους για την ασθένεια είναι παρούσες και στους ασθενείς με σωματόμορφη διαταραχή πόνου.
Οι υποχονδριακοί έχουν ωστόσο πολλά συμπτώματα και η κλινική τους εικόνα ποικίλλει με το χρόνο. Η διαταραχή μετατροπής διαρκεί λίγο ενώ ο σωματόμορφος πόνος είναι χρόνιος, άλλωστε ο πόνος εξ' ορισμού δεν είναι μετατρεπτικό σύμπτωμα. Οι υποκρινόμενοι προβάλλουν συνειδητά ένα ψευδές σύμπτωμα και τα παράπονα τους συνδέονται μ' ένα καθαρά αναγνωρίσιμο στόχο. Η διαφορική διάγνωση" μπορεί να είναι δύσκολη γιατί οι ασθενείς με χρόνιο πόνο συχνά παίρνουν αποζημίωση για ανικανότητα ή δικαστική αποζημίωση. Παρ' όλα αυτά δεν προσποιούνται πως πονούν. Για παράδειγμα οι κεφαλαλγίες από μυϊκή σύσπαση (τάσεως) έχουν ένα παθοφυσιολογικό μηχανισμό που δικαιολογεί τον πόνο και έτσι δεν διαγιγνώσκονται σαν σωματόμορφη διαταραχή πόνου.
Πρόγνωση
Ο σωματόμορφος πόνος διαρκεί. εξ' ορισμού. τουλάχιστον 6 μήνες. Ο πόνος αρχίζει συνήθως αιφνίδια και αυξάνεται σε ένταση τις επόμενες εβδομάδες ή μήνες. Η πρόγνωση των ποικίλλων συνδρόμων σωματόμορφου πόνου δεν είναι σαφής, αλλά γενικά τα σύνδρομα αυτά είναι χρόνια , πολύ ενοχλητικά και δημιουργούν ανικανότητα. Ο ψυχογενής πόνος μπορεί μερικές φορές να υφεθεί με θεραπεία. μετά την ελαχιστοποίηση της εξωτερικής ενίσχυσης ή μετά την επιτυχή αντιμετώπιση της συνυπάρχουσας ψυχοπαθολογίας. Αλλά συχνότερα παραμένει για χρόνια. Οι ασθενείς με τη φτωχότερη πρόγνωση. με ή χωρίς θεραπεία, έχουν προϋπάρχοντα χαρακτηριολογικά προβλήματα. κυρίως έντονη παθητικότητα. είναι μπλεγμένοι σε δικαστική διεκδίκηση ή παίρνουν οικονομική αποζημίωση. χρησιμοποιούν εθιστικές ουσίες ή έχουν μακρύ ιστορικό πόνου.
Θεραπεία
Η θεραπεία αποβλέπει περισσότερο στην αποκατάσταση του ασθενή παρά στην απαλλαγή απ' τον πόνο. Μπορεί να είναι χρήσιμο να συζητηθεί το θέμα της ψυχολογικής αιτιολογίας νωρίς στη θεραπεία. λέγοντας στους ασθενείς με ειλικρίνεια ότι οι ψυχολογικοί παράγοντες είναι σημαντικοί στην αιτία και στο αποτέλεσμα τόσο του παθογενούς όσο και του ψυχογενούς χρόνιου πόνου και ότι η θεραπεία θα πρέπει να τους λάβει υπ' όψιν. Ωστόσο θα πρέπει να δοθεί ταυτόχρονα έμφαση στο γεγονός ότι ο πόνος του ασθενούς είναι "πραγματικός".
Ιατρικές παρεμβάσεις.
Τα αναλγητικά δεν Βοηθούν στις περισσότερες περιπτώσεις χρόνιου ψυχογενούς" πόνου. Επιπρόσθετα η κατάχρηση ουσιών και η εξάρτηση είναι συχνά μεγάλα προβλήματα των ασθενών αυτών.
Τα ηρεμιστικά και τα αγχολυτικά δεν ωφελούν ιδιαίτερα και συχνά δημιουργούν πρόβλημα με τη συχνή κατάχρηση, την κακή χρήση και τις παρενέργειες. Τα αντικαταθλιπτικά όπως η αμιτρυπτιλίνη η ιμιπραμίνη και η δοξεπίνη είναι πιο χρήσιμα. Παραμένει ένα αμφιλεγόμενο ζήτημα αν τα αντικαταθλιπτικά ελαττώνουν τον πόνο μέσω της αντικαταθλιπτικής τους δράσης ή ασκούν μια ανεξάρτητη άμεση αναλγητική δράση (πιθανόν διεγείροντας τις προσαγωγές ανασταλτικές οδούς του πόνου)
Η βιοανάδραση μπορεί ν' αποβεί, σχετικά χρήσιμη. ιδιαίτερα στην ημικρανία, στον μυοσυνδεσμικό πόνο και σε καταστάσεις μυϊκής τάσης. όπως στις κεφαλαλγίες τάσεως. Η ύπνωση. ο διαδερμικός νευρικός ερεθισμός και ο ερεθισμός της σπονδυλικής στήλης έχουν χρησιμοποιηθεί επίσης. Οι νευρικοί αποκλεισμοί και οι χειρουργικές εξαιρέσεις είναι αναποτελεσματικοί στους περισσότερους ασθενείς, αφού ο πόνος επιστρέφει μετά 6-18 μήνες.
Προγράμματα ελέγχου του πόνου : Μερικές φορές μπορεί να είναι απαραίτητο να πάρουμε τον ασθενή απ' το συνηθισμένο περιβάλλον του και να τον τοποθετήσουμε σ' ένα πρόγραμμα ελέγχου του πόνου νοσηλεύοντας τον. Αυτές οι πολυδιάστατες μονάδες πόνου χρησιμοποιούν πολλές διαφορετικές θεραπευτικές προσεγγίσεις. όπως γνωσιακή. συμπεριφεριολογική και ομαδική θεραπεία. Προσφέρουν εκτεταμένη εκπαίδευση. διδάσκουν τεχνικές χαλάρωσης. δίνουν έμφαση στην βελτιωμένη φυσική κατάσταση με τη φυσική αγωγή και άσκηση και προσφέρουν επαγγελματική αξιολόγηση και αποκατάσταση. Διαγιγνώσκονται και αντιμετωπίζονται οι συνυπάρχουσες ψυχικές διαταραχές και οι ασθενείς που είναι εθισμένοι στα αναλγητικά και στα υπνωτικά αποτοξινώνονται. Γενικά τα προγράμματα τέτοιου είδους αναφέρουν ενθαρρυντικά αποτελέσματα.
Επίλογος
Ο κλινικός γιατρός πρέπει πάντα να έχει κατά νου τον ψυχογενή πόνο, όταν αντιμετωπίζει σύνδρομα πόνου χωρίς βιολογικό υπόστρωμα, ή αδυναμία καταστολής του πόνου ακόμα και αν υπάρχει βιολογική αιτία. Ο ασθενής πρέπει να ενημερώνεται για την ψυχολογική διάσταση του πόνου, το ενόχλημα του να γίνεται σεβαστό και να αντιμετωπίζεται ως απόλυτα πραγματικό και η παραπομπή του στον ψυχίατρο να γίνεται με κατάλληλη προετοιμασία (ίσως με το να του αφιερώσουμε λίγη ώρα παραπάνω στο ραντεβού και να τον παροτρύνουμε να μας μιλήσει και για τα υπόλοιπα προβλήματα του), διότι το στίγμα της ψυχολογικής διαταραχής είναι ακόμα ισχυρό στην ελληνική κοινωνία.
Πολλοί ασθενείς ενώ είναι έτοιμοι να δεχτούν και τις πιο σοβαρές διαγνώσεις που θα αιτιολογούσαν την συμπτωματολογία τους, δυσκολεύονται πολύ να αποδεχθούν την ψυχολογική παράμετρο των συμπτωμάτων τους, γίνονται αρνητικοί και δύσπιστοι, πιστεύουν ότι ο γιατρός τους είναι απλώς ανίκανος να βρει «τι έχουν και πονούν», καταφεύγουν σε άλλους γιατρούς, υποβάλλονται σε σωρεία νέων εξετάσεων και αναποτελεσματικών θεραπειών και τελικά απογοητεύονται. Αλλά ακόμα και αν δεχτούν την ψυχολογική διάσταση του πόνου, αρκετοί ασθενείς θα το αντιμετωπίσουν ενοχικά (λες και ευθύνονται για τα ψυχολογικά τους προβλήματα) ή μοιρολατρικά. Ο χρόνιος ψυχογενής πόνος είναι αντιμετωπίσιμος αρκεί να αναγνωρισθεί και να αντιμετωπιστεί έγκαιρα και με κατάλληλη φαρμακοθεραπεία και ψυχοθεραπεία.
Εμμανουήλ Πολυζόπουλος
Ψυχίατρος - Ψυχοθεραπευτής
www.psychomed.gr
email: polem@otenet.gr